咸宁市医疗保障局曝光4起欺诈骗取医保基金典型案例

近期，全市医保部门在监督检查和大数据筛查中发现，部分医药机构和参保人通过虚构医药服务行为、虚开购药发票、虚构外伤经过、隐瞒有第三方责任人等方式，骗取医保基金。现将4起典型案例公布如下：

一、咸宁市夕阳红老年护理院涉嫌骗取医保基金案。经查，该院在2022年1月1日-2023年12月31日期间共收治68人住院，其中44人均因褥疮病、烧伤、皮肤感染等疾病住院。该院在治疗过程中涉嫌多频次虚构中、大、特大换药治疗，骗取医保基金。如患者陈某因褥疮病住院，住院27天内换药治疗162次，但对该患者实地复核未见任何褥疮病愈后伤病疤痕，实际未开展换药治疗。2024年12月12日，咸安区医疗保障局依法将该案移送公安机关，该院医保服务协议已解除。

二、咸宁市同济药店涉嫌骗取医保基金案。该药店在基金使用和管理上存在违规情形，具体为：一是套刷参保人医保慢性病待遇。该药店存在为购药人建立账户（记账本），将购药人医保慢性病待遇金额套刷到购药人账户中，用以参保人购买日常生活用品。二是伪造医疗处方。该药店为销售慢性病处方药品，通过网上定制购买温泉办事处社区卫生服务中心空白处方笺，伪造医师贺某、方某、胡某签名，经温泉办事处社区卫生服务中心核实共伪造处方1026份。2025年1月17日，咸宁市医疗保障局依法中止该药店医保服务协议，并行政立案调查处理。

三、参保人黄某涉嫌虚构购药发票骗取医保基金案。经查，我市参保患者黄某从2023年起通过个人药贩低价购买治疗所需西罗莫司胶囊、吗替麦考酚酯片、恩替卡韦片等药品（回流药），为骗取医保报销待遇，黄某通过崇阳县济众大药房按上述药品原价开具购药发票，并向医保部门申请报销。医保部门在调查过程中，发现该药店无法提供上述药品购进、销售及存储记录，相关购药过程系虚构。参保人黄某累计骗取医保基金19520.60元。2025年1月10日，咸宁市医疗保障局依法将该案移送公安机关。

四、参保人杜某涉嫌虚构外伤经过、隐瞒第三方责任骗取医保基金案。经查，2022年12月31日，嘉鱼杜某兄弟二人因田地纠纷一事，发生口角，杜某左手手臂及右脚膝盖处被他人打伤。在两次住院治疗外伤过程中，杜某分别以“砍伐树木、锯伤所致”、“砍树途中不慎受伤”为由，虚构外伤经过、隐瞒有第三方责任人的事实，骗取医保基金10802.42元。2024年10月22日，嘉鱼县医疗保障局依法将该案移送公安机关。

打击欺诈骗保行为，守护好老百姓“看病钱、救命钱”，医保部门始终保持“零容忍”。一经查实，将坚决从严从重惩处。咸宁市打击欺诈骗保举报电话：0715-8182980。