咸宁曝光3起典型案例

近期，咸宁市医疗保障局在大数据筛查和受理群众举报调查中发现，个别医院通过诱导、协助他人虚假住院，虚构医药服务行为，伪造检查、检验报告单等方式，骗取医保基金。现将3起典型案例公布如下：

一、咸宁市红济中医医院欺诈骗保案。一是该院存在以介绍病人数量为依据的绩效分配制度，给医护人员定任务、下指标，每拉1人住院付介绍费100元。二是涉嫌诱导患者虚假住院骗保。在调取该院HIS系统（医疗管理系统）数据时发现，该院在登记住院患者信息时，共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码，经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院。三是涉嫌使用模版书写医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。四是涉嫌虚构医药服务行为骗保。调取该院彩超设备原始检查记录显示，该院在2022年7月-2024年7月期间实际彩超检查患者66人次，同时期通过医保结算系统报销彩超检查1444人次，虚构彩超检查1378人次。目前医保部门已中止该院医保服务，并依法移交公安部门刑事立案，该院法定代表人杨某、院长刘某等9名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。

二、通城县仁济医院欺诈骗保案。一是该院存在减免自付费用诱导参保人员就医住院。对经医院工作人员介绍来院治疗的患者减免个人自付费用。二是涉嫌虚构医药服务骗取医保。调取该院CT、数字化摄影（DR）、彩超等设备原始检查记录与医保结算数据比对发现，该院虚构CT检查371人次、虚构DR检查59人次、虚构彩超检查29人次。调查中发现患者葛某、葛某、戴某、葛某四人超声检查报告中检查照片图像完全一致，患者胡某超声检查报告出具时间比检查时间早5天。三是涉嫌伪造检查报告骗取医保。该院超声影像科医生王某已于2023年12月18日离职，但2024年仁济医院超声检查医学报告单医生签名仍为王某，经比对王某笔迹与报告单笔迹，确认报告单医师签名系伪造。目前医保部门已中止该院医保服务，并依法移交公安部门刑事立案，该院实际控制人罗某、执行董事洪某等4名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。

三、嘉鱼县陆溪镇邱家湾藕塘联合村卫生室欺诈骗保案。经调查，嘉鱼县陆溪镇邱家湾藕塘联合村卫生室村医王某涉嫌采取以支付现金为诱导、药品折价抵扣现金、上门收取医保卡及盗刷参保人就诊次数的方式，通过虚构诊疗服务，套取城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金的行为。目前，该案已依法移送公安机关，相关调查处理正在进行中。